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郝玉强
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人身保险合同的成立、生效与保险责任的开始
2010年6月12日 16:52:05

人身保险合同的成立、生效与保险责任的开始

案情简介:

王某,男,16岁,2004年10月20日其父亲为其投保A保险公司(以下简称“A公司”)意外伤害医疗保险,保险金额2,000元。2004年10月20日王某的父亲向A公司营销员何某交纳了保险费,营销员出具了保险费收据。10月25日下午王某在放学的路上骑自行车掉在路边2米深的路沟内,面部、右手臂等部位损伤;10月26日王某的家人向A公司报案,A公司核对此保险单尚未生效。11月20日王某好转出院,住院医疗费共计3,000多元。

2004 年11月20日,王某的父亲持相关资料到A公司申请理赔,A公司经审核确认保险单是在2004年10月27日生效,而出险是在2004年10月25 日。A公司经核对保险费暂收据、保险单,确认王某的父亲是在2004年10月20日向营销员提出投保申请,并在当天交纳了首期保险费,营销员当即向王某的父亲出据了保险费暂收据。营销员收到保险费后于10月24日交到营销服务部,10月26日营销服务部交到中支承保,10月27日A公司决定承保。A公司在审核后承担了保险责任,赔付了王某的住院医疗保险金。

此类案件在保险实务中较常见,涉及到人身保险合同的成立、生效及保险责任的开始等问题,而该问题在理论和实践中存在较大争议。在新修改的《中华人民共和国保险法》(以下简称“《保险法》”)即将施行之际,结合相关的法律法规,我们特对这一问题作如下探讨与分析。

一、人身保险合同的成立、生效与保险责任开始的相关法律规定

1.《中华人民共和国合同法》(以下简称“《合同法》”)的相关规定

《合同法》第四十四条规定:依法成立的合同,自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的,依照其规定。

《合同法》第四十五条规定:当事人对合同的效力可以约定附条件。附生效条件的合同,自条件成就时生效。附解除条件的合同,自条件成就时失效。当事人为自己的利益不正当地阻止条件成就的,视为条件已成就;不正当地促成条件成就的,视为条件不成就。

《合同法》第四十六条规定:当事人对合同的效力可以约定附期限。附生效期限的合同,自期限届至时生效。附终止期限的合同,自期限届满时失效。

2.《保险法》的相关规定

《保险法》第十三条规定:投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同,自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。

《保险法》第十四条规定:保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

3.《最高人民法院关于人民法院审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》(以下简称“《征求意见稿》”)的相关规定

《征求意见稿》第五条(投保人交费与保险人承担责任的关系)规定:根据保险法(此处指目前施行的《保险法》)第十四条的规定,保险合同成立后,投保人未按照约定交付保险费,应当承担违约责任;发生保险事故的,保险人应当承担保险责任,但是保险法另有规定或者保险合同另有约定除外。

4.《北京市高级人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》(以下简称“《指导意见(试行)》”)的相关规定

《指导意见(试行)》第一条规定:保险合同的成立及责任认定问题

1.人身保险中的投保人按照保险人的要求,预交了保险费,但由于保险人或其代理人自身的原因,未及时对投保单作出处理,如果发生了应予赔偿或给付保险金的保险事故,作如下处理:

(1)被保险人符合承保条件,应认定保险合同成立。保险人应当承担保险责任。承保条件根据保险业的通常标准进行裁判。

(2)被保险人不符合承保条件,应认定保险合同不成立。保险人对未及时处理投保业务有过错的,承担缔约过失责任。

2.人身保险合同不因保险人预收保险费而当然成立。保险人预收保险费后在合理期限内拒绝承保的,应当及时退还投保人预交的保险费,保险人对因其超过合理期限退还保险费而产生的利息损失亦应赔偿。

二、人身保险合同的成立及生效

1.人身保险合同的成立

合同订立一般应经历要约和承诺两个阶段,人身保险合同亦如此。在投保人提出要约后,保险人需对投保人、被保险人进行核保调查或要求其补充其他投保资料,并根据取得的相关资料进行审核,在此过程中合同尚未成立;经保险人核保部门审核,保险人同意承保后,合同即成立。

在实务中,有些条款将“签发保险单”或者“交付保险费”约定为保险合同的成立要件,此约定应认定为无效。《保险法》第十三条采用的是强制性规定,法律并未赋予当事人意思自治权来另行约定保险合同的成立要件。根据《保险法》第十四条和《征求意见稿》第五条,保险人签发保险单,投保人按照约定交付保险费是保险合同成立后保险人和投保人应履行的主要义务,其并非可约定的保险合同的成立要件。

2.人身保险合同的生效

根据《合同法》第四十四条、第四十五条、第四十六条及《保险法》第十三条,人身保险合同中若没有对合同的效力约定附条件或者附期限,则保险合同自成立时生效。

在实务中,常会有条款约定“保险合同自保险费交付或者保险单正式签发之日起生效”,“保险合同自投保人交付首期保险费且本公司同意承保后生效”等。有观点认为,此约定性质上均应理解为是投保人和保险人对保险合同效力约定的附条件。另也有观点认为,保险费的交付和保险单的签发是保险合同成立后,投保人和保险人应履行的主要义务,属于合同自身内容的一部分,并不属于约定的附条件。因为所附条件应是当事人来限制合同法律效力的意思表示,即合同的附属内容,合同的主要权利义务不属于合同的生效要件,此约定应认定为无效。

如上所述,将保险费的交付或保险单的签发约定为保险合同的生效要件在实务中并不少见。之所以会存在上述约定,原因在于多数情况下,人身保险合同的生效即意味着保险责任的开始,上述约定实际是对保险责任开始的约定。根据《征求意见稿》第五条和《指导意见(试行)》第一条,在司法实践中,若投保人未按照约定交付保险费或者保险人因自身的原因未及时签发保险单,上述约定的生效要件对合同的效力并无影响,即使按照约定保险合同并未生效,保险人仍要承担保险责任。当然,关于将其约定为保险责任开始的条件是否有效,还需要结合具体情况加以判断。

《保险法》修订后,增加投保人和保险人可以对保险合同的效力约定附条件或者附期限,目的主要在于通过投保人和保险人的意思自治,针对不同的保险产品,根据实际情况,约定保险合同的生效要件,更好地解决现实纠纷。

三、保险责任的开始

保险合同的成立、生效和保险责任的开始是三个完全不同的概念,根据《保险法》第十四条,在实践中,基于人身保险产品的复杂性和多样性,投保人和保险人可以在保险合同中约定保险责任的开始时间。结合人身保险合同的成立与生效,保险责任开始时间可能出现的情形如下:

1.保险合同生效,保险责任同时开始

对于大多数人身保险合同而言,保险责任的开始时间和保险合同的生效时间一致。此种情况如上对于保险合同生效所述,其中对保险合同生效的约定实际是对保险责任开始的约定。关于此约定的效力问题,根据《征求意见稿》第五条,保险费的交付可约定为保险责任承担的前提条件;根据《指导意见(试行)》第一条,保险单的签发是否可约定为保险责任承担的前提条件,依据保险人是否存在过错及投保人是否符合承保条件会有不同的认定。

2.保险合同生效后,保险责任开始

对于某些特殊的人身保险产品,如重大疾病险和疾病医疗险,保险人一般会约定,保险合同生效后,对投保人进行一段期限的观察,才开始承担保险责任。此处“观察期”是上述保险产品所特有的一个期限,保险公司对上述保险产品一般都会作出此规定,只是时间不一样。若此约定是根据保险行业的通常标准和特殊保险产品的需要做出,一般应认定为有效。

3.保险合同成立后,保险责任开始,之后保险合同生效

若人身保险合同中约定,在保险合同成立后保险人即开始承担保险责任,则此约定对于投保人而言,一般无不利之处,且应是为投保人提供了更多保障。因此,此约定在理论和实践中也一般会被认可。只不过此时再在保险合同中约定保险合同的生效也就缺少了实际意义。

4.保险合同成立后,保险责任追溯到保险合同成立之前

对于约定保险责任的开始在保险合同成立生效前,在实践中并不多见,但基于某些保险产品的特殊性,只要保险合同依法成立,基于意思自治,当事人应可在保险合同中特别约定保险责任的开始时间追溯到保险合同成立之前的某个时间点。

5.保险合同未成立,保险责任追溯到保险合同成立之前

在实务中,比较有争议的是投保人投保的同时交付保险费,核保期间发生保险事故,而保险人也并未约定保险责任的追溯,此时保险人是否承担保险责任?

根据《指导意见(试行)》第一条第1款,若因保险人自身的原因,未及时对投保单作出处理,会根据被保险人是否符合承保条件(根据保险业的通常标准进行裁判),来决定保险人是否承担保险责任。根据《指导意见(试行)》第一条第2款,若保险人在预收保险费后的合理期限内拒绝承保,则不需承担保险责任。

因此,在实务中,对于这一问题应当结合投保人与保险人双方的过失及案件的具体情况来区分保险合同是否应认定为成立,以平衡投保人与保险人之间的利益。前述案例即属此类情况,由于保险人的过失造成未及时签发保险单,且按照正常核保程序,投保人也符合承保条件,应认定保险合同成立,保险人应承担保险责任。

四、总结及建议

人身保险合同的成立、生效与保险责任的开始虽是三个不同概念,但在实务中,保险合同的成立与生效均会涉及到是否承担保险责任的问题。

即将于2009年10月1日施行的《保险法》对于人身保险合同的生效及保险责任的承担赋予了投保人和保险人充分的意思自治权,允许投保人和保险人对其进行约定。因此,我们建议,保险人根据不同的保险产品的需要,在保险合同、投保单、保险单、批单等其他保险凭证上明确约定保险责任的开始时间。

但实践中,由于保险人提供的条款一般均为格式条款,所以上述约定存在被认定为无效的格式条款的法律风险,因此,对于此问题,提出如下建议:

1、对于大多数人身保险合同,保险责任开始与保险合同生效同时,若需将保险费交付或者保险单签发等作为保险责任开始的前提条件,建议保险人直接将该前提条件在保险责任中予以约定,可不再对保险合同的生效进行约定。

2、对于一些特殊的人身保险合同,若需将保险责任的开始约定在保险合同生效后,如重大疾病险和疾病医疗险中观察期的规定,该约定若是根据保险行业的通常标准和特殊保险产品的需要作出,应是法律允许的。但是,该约定属于免除保险人责任的格式条款,保险人需依法履行说明义务,否则该约定可能无效。

3、对于保险责任的开始时间可追溯到保险合同成立之前的某个时间点的约定,目前保险条款中较少见。该约定对保险人的风险较大,而对投保人则较有利。基于特殊产品的需要,投保人和保险人可在合同中约定,保险合同依法成立之后,保险人自合同成立之前的某个时间点开始承担保险责任。

4、对于实践中较多见的保险人在投保时即收取保险费,而又未约定保险责任的追溯的做法,保险人可能会承担有较大的法律风险。一是投保人会认为保险人已向其收取保险费,保险人应已同意承保,因此保险人应当承担保险责任;二是即使保险人经核保后不同意承保,但法院可能会考虑到公平原则或者维护投保人利益从而认定保险人实际已同意承保,保险人应承担保险责任。因此,建议保险人可考虑采取如下两种措施:

a)签署临时保险单或者临时保障声明。该临时保险单或者临时保障声明也并非是对承保之前所有的保险事故都承担保险责任,这样会显失公平,加大保险人的风险。建议保险人在临时保险单或者临时保障声明中载明保险责任的范围,通常,这种保险责任主要包含意外责任,即该责任与被保险人的健康状况无关。另外,该声明中还可以对临时保障的数额进行一定的限制,这样既有利于保障投保人的利益,又有利于保险人预见法律风险。

b)加强内部管理,严格按照人身保险合同订立的正常程序来签订保险合同,如:投保人填写投保单——保险人审核投保单、体检(若需要)、提供财务状况证明(高额保单需提供)——保险人同意承保——保险合同成立——保险人签发保险单/投保人交付保险费。

本文作者为柯杰律师事务所合伙人郝玉强与律师助理何芬。本文仅供一般性参考,不构成法律意见,不能代替法律意见,也无意对讨论事项进行全面的研究。

本文主要部分发表于2009年8月28日《中国保险报》。


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